| (※)が付いている項目は必ずご記入ください。 |
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お名前 ※ |
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フリガナ |
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生年月日 ※ |
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年 |
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月 |
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日 |
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ご年齢 |
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性別 ※ |
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ご利用コース ※ |
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ご利用回数 ※ |
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ご利用のクレジットカード ※ |
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※ |
取扱いクレジットカードに含まれていないカードでも、JCB・VISA・MASTER提携カードであればご利用頂けます。 |
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クレジットカード名義 ※ |
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クレジットカードの
ショッピング枠残高 ※ |
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★ご注意★
現時点での正確なショッピング枠の残高を確認する場合には、カード会社から 発送されるご利用明細書ではなく、「カードの裏面に記載されているお電話番号」か
「カード会社のホームページ」でご確認下さい。
お申込み頂く前に必ずご確認下さ
い。
なお通常、ご利用限度額は「ショッピング枠」と「キャッシング枠」の合計の金額 となっておりますので、ご利用限度額から「ショッピング枠と「キャッシング枠」のご利用済み金額を差し引いた残りの金額が現時点での正確なショッピング枠の残高となります。
ご確認の際はご注意下さい。 |
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お申込み金額 ※
(決済金額) |
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指定商品
配達希望日・希望時間 ※ |
| 月 日 |
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※ |
17時までにお申込み頂ければ、翌日よりご指定頂けます。(一部の遠方の地域のお客様は、翌々日の配達となる場合もございます。) |
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★ご注意★ 上記のお申込み締切り時間は、土曜・日曜・祝日は15時となりますのでご注意下さい。 |
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★ご注意★一部の郡部の地域のお客様は、配達希望時間をご指定頂けない場合もございますが、必ず配達希望時間をご選択下さい。 |
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Eメールアドレス ※ |
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ご自宅電話番号 ※
（ご自宅電話番号・携帯電話番号のどちらか必須） |
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携帯電話 ※
（ご自宅電話番号・携帯電話番号のどちらか必須） |
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ご希望お届け先 ※ |
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※ |
「宅配便営業所止め」をご希望の方は、下記の「住所欄」にはご自宅の住所をご記入下さい。
ご自宅の住所の最寄りの宅配便営業所を当社よりお知らせします。 |
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ご希望のお届け先住所 ※ |
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〒 |
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例123-4567 |
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例 : 東京都 |
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キャッシュバック ※
お振込み先銀行 |
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ご質問・ご要望 |
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※ご質問・ご要望がございましたら、記入下さい。 |
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★ご注意★
2枚以上のカードで複数口のお申込みをする場合は、追加カード分の「ご利用コース」「カードの種類」「カードのショッピング枠残高」「お申込み金額」をご入力下さい。 |
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